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Jan 17
2011
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Do Problema ao Diagnóstico – Apoiando o raciocínio clínico.Postado por: Leonardo Alves em Prontuário eletrônico online as Jan 17, 2011 Tags em: Sem tags sss
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A principal tarefa de um médico é ouvir a queixa de um paciente e descobrir com qual diagnóstico este problema está relacionado. E muitas escolas médicas têm mudado seu foco de ensino para uma abordagem baseada na solução de problemas médicos (aprendizado baseado em problemas), por perceber que se trata de uma melhor forma de armazenar o extenso conteúdo da profissão médica. Um prontuário eletrônico deve estar adaptado à forma de trabalho do médico.
Partindo do princípio de que devemos usar o computador para reduzir o trabalho do médico, um prontuário eletrônico deve estar alinhado com as tarefas desse profissional e com o intuito de reduzi-las.
As quatro etapas do diagnóstico: A parte mais prazerosa do trabalho médico.
O problema costuma ser a queixa do paciente ou o motivo da consulta. Assim, a partir deste problema, o médico inicia sua tarefa de chegar ao diagnóstico, pois um problema pode estar relacionado a vários diagnósticos. E é aí que se encontra todo o trabalho diagnóstico do médico.
1 – Anamnese: sintomas que estão associados ao problema apresentado.
2 – Exame físico: possíveis alterações do exame físico relacionadas ao problema apresentado.
3 – Exames complementares: possíveis exames que poderão ou não ser solicitados para melhor esclarecimento do problema, até a chegada ao diagnóstico.
4 – Hipóteses diagnósticas: são os mais prováveis diagnósticos (doenças) que estão relacionadas àquele problema inicial.
Todo médico faz esta rotina de raciocínio diariamente e intuitivamente. E quanto mais experiente o profissional for, com maior habilidade ele transcorre esta tarefa. Profissionais mais jovens devem buscar em livros e no estudo contínuo uma forma de melhorar a abordagem dos problemas que se apresentam no consultório. Já nesta etapa, o prontuário eletrônico pode ajudar: apresentando os principais sintomas, sinais, possíveis exames complentares e possíveis diagnósticos relacionados àquele problema.
Anotar no prontuário: um desprazer, mas uma obrigação. Preencha adequadamente.
Todo prontuário médico deve ser muitíssimo bem preenchido, é lei. Só que nenhum médico gosta disso. É uma obrigação, uma necessidade jurídica... “são os ossos do ofício”. Apesar da sua importância fundamental, nenhum médico tem prazer em preenchê-lo, e muitos reservam muito pouco tempo para o seu preenchimento adequado e completo; e muitos dos problemas legais enfrentados pelo médico estão relacionados ao mau preenchimento do prontuário.
Apoio na elaboração do relatório de consulta – fator decisivo.
Aqui, na fase de preenchimento do prontuário, da tarefa de escrever no papel ou digitar no computador é que se encontra um dos grandes diferenciais entre os prontuários eletrônicos. A maioria dos prontuários eletrônicos deixa um campo livre para digitar e os médicos relutam em usá-los:
A grande maioria dos médicos entende que é muito mais fácil e rápido usar o prontuário no papel do que usar um sistema de prontuário eletrônico. E os adeptos do prontuário ao papel têm até razão, senão vejamos:
É muito comum ouvir médicos dizerem: “Melhor escrever a consulta ao invés de digitá-las, pois posso abreviar e escrever do meu jeito; eu não fiz curso de datilografia e minha habilidade com teclado de computador é mínima. Digitar é uma tarefa nova para mim, muda minha rotina e não auxilia no meu dia-a-dia.”
Um prontuário médico eletrônico precisa apoiar a digitação do profissional e, além disso, emitir relatórios automatizados que reduzam o tempo de digitação e a tarefa de “digitar” e de “escrever”. Além do raciocínio clínico, do preenchimento automatizado da consulta, existem outras tarefas nas quais o prontuário eletrônico pode trazer auxílio, como digitação de resultados de exames (a pior tarefa do consultório médico, da prática médica).
Leonardo Alves, CRM-MG: 33.669, Médico Cardiologista e Ecocardiografista. Estudioso de informática médica e tecnologia da informação. Idealizador do sistema MeuProntuario.net, um prontuário médico online, com a concepção de um prontuário para cada paciente. Um prontuário médico integrado à Saúde 2.0. Acompanhe-nos no Twitter, no Facebook, no LinkedIN, Orkut e outras redes. Assine nosso Feed!
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